肝硬化腹水与恶性腹水如何鉴别？

82.肝硬化腹水与恶性腹水如何鉴别？

    答： (1)血性腹水：若肉眼明显血性或腹水红细胞＞10万/μL，红细胞∶白细胞＞10∶1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水；如为淡血性或红细胞＜10万/μL，多考虑为良性炎症(结核、SBP)或肝硬化病人自发性血性腹水。
　　(2)腹水pH：炎症时大多pH＜7.3，恶性＞7.4。
　　(3)腹水蛋白：恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g /L以上，腹水/血清白蛋白比值大多＞0.5，或血清-腹水白蛋白浓度梯度变小，常＜1.1 ，而单纯肝硬化病人有较大的白蛋白浓度梯度。但少数肝硬化病人腹水蛋白也可增高，非癌炎症腹水血清白蛋白比值或浓度梯度也可发生类似情况。
　　(4)腹水溶菌酶：癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生，故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高( ＜23mg/L)者，常提示恶性腹水。
　　(5)腹水乳酸脱氢酶(LDH)：渗出性腹水中LDH＞3.34μmol(L•秒)，腹水/血清LDH比值＞0.6 ，常为癌肿或感染。如LDH＞8.35μmol/(L•秒)，腹水/血清比值＞1.0，则高度提示恶性腹水。血性腹水时LDH可明显升高，失去诊断和鉴别意义。LDH同工酶分析也有一定价值，恶性腹水中以LDH3、4、5为主，而肝硬化腹水则以LDH2为主。
　　(6)纤维连接蛋白(FN)：为一高分子糖蛋白，分子量40万～45万，主要由成纤维细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞产生，有可溶性(血液、体液中)和不溶性(组织中)两种。前者有重要调理功能，参与机体对感染和肿瘤的防御机制，促进枯否氏细胞的吞噬作用；后者是组织细胞外基质的一种成分，主要作用有粘附功能，可促使细胞间、细胞与基质间相互粘附以维持细胞正常形态。
　　恶性腹水时，可能由于癌细胞合成分泌FN、癌细胞膜蛋白更新快而释出FN、癌细胞分解基质中的FN释放等因素使腹水中FN明显升高，常＞75mL/L。肝硬化单纯腹水，由于肝脏损害合成减少，且因其分子大而不易漏出，腹水含量不高，肝硬化失代偿期并肝癌时FN不增高，并发 SBP时，可能FN调理被消耗使之不增高。但结核性腹膜炎时可增高。
　　(7)腹水肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)＞15μg/L，见于恶性腹水，并揭示腺癌；腹水甲胎蛋白(AFP)升高，揭示原发性肝癌转移。
　　(8)腹水谷氨酰转肽酶(γ-GT)、亮氨酸氢基肽酶(LAP)：肝内γ-GT与LAP主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，腹水中明显升高，特别是无梗阻性黄疸患者，此二酶有利于肝癌腹膜转移的判定。
　　(9)腹水铁蛋白：渗出性腹水如＞500μg/L或铁蛋白腹水/血清比值＞1.0，常提示恶性腹水。
　　(10)腹水胆固醇：腹水胆固醇＞1.24mmol/L，则肿瘤的可能性大。但某些SBP和结核性腹膜炎时也可增高，鉴别时值得注意。
　　(11)腹水染色体核型分析：恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。此检查对鉴别良性腹水有较高的特异性、敏感性和实用价值，其意义优于一般细胞学检查。
恶性腹水原发者少见，以继发为主，多来自肝、胃肠和卵巢，要注意检查。