反应性关节炎误诊分析

本文分析了反应性关节炎(rea)误诊为化脓性关节炎、结核性关节炎及类风湿关节炎的原因，总结了rea的临床特点及治疗方法，认为hla-b27是rea相关性抗原，对诊断rea有指导性意义。

　　反应性关节炎(rea)是血清阴性脊柱关节炎的一种，属全身自身免疫性疾病。rea不仅累及关节，亦可出现全身症状，如发热、眼炎、尿道炎、肌腱端炎或肌炎。rea临床并不少见，但由于部分医务人员对本病较陌生，因而易误诊或漏诊。本文对我院风湿科1994年1月～1999年1月5年内收治确诊的rea患者中12例误诊者分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　12例误诊rea者男6例，女6例，年龄9～36岁，平均21±0.5岁。4例误诊为化脓性关节炎，2例误诊为类风湿关节炎，1例误诊为结核性关节炎，1例误诊为痛风性关节炎，4例误诊为风湿热。
　　1.2　临床表现　有前驱感染者10例，其中有腹泻史8例，有泌尿系感染史2例，有发热5例，眼炎4例，尿道炎2例，单膝关节肿9例，双膝关节肿3例，单踝关节肿3例，第1跖趾关节肿2例，手小关节肿3例，肘关节肿3例，足腊肠指2例，肩痛1例，颈部不适1例，胸肋关节痛2例，胸锁关节痛1例，肌萎缩2例，皮疹1例。
　　1.3　实验室检查　见表1　实验室检查以急性时相反应增高为主，igg增高不明显，hla-b27(+)占91.6%(11/12)，较报道的70%为高，骶髂关节ct异常者占58.3%(7/12)，1例合并有系统性红斑狼疮(sle)，其sm(+)，hep-2-ana1：640，lebt(+)。

　　2　治疗

　　12例均被确诊为rea。入院后给予柳氮磺胺吡啶(sasp)，氨甲喋呤(mtx)，四环素及非甾体类消炎药(nsaids)治疗。2周后8例好转，3周后1例好转。2例治疗2月后急性时相反应恢复正常。1例治疗无效，后确诊为重叠综合征：rea合并sle，故停用sasp加用强的松50mg/d，2d后症状明显改善。

表1　12例rea辅助检查比较

	血wbc	esr	crp	igg	hla-b27	hep-2-ana	抗sm	rf	骶髂关节ct	其它
例1	↑	↑	↑	↑	+	-	-	-	-
例2	↑	↑	↑	(-)	+	-	-	-	-
例3	↑	↑	↑	(-)	+	-	-	-	+
例4	↑	↑	↑	(-)	+	-	-	-	+
例5	↑	↑	↑	(↑)	+	-	-	1∶20	+
例6	↑	↑	↑	↑	+	1∶160	-	-	+	lebt(-)
例7	↑	↑	↑	(-)	-	-	-	-	+
例8	-	↑	↑	↑	+	1∶640	+	1∶80	+	lebt(+)
例9	↑	↑	↑	↑	+	-	-	-	-
例10	↑	↑	↑	(-)	+	-	-	-	+
例11	↑	↑	↑	(-)	+	-	-	1∶40	-
例12	↑	↑	↑	(-)	+	-	-	-	-

　　3　讨论

　　rea是与hla-b27相关的一组关节炎，迄今在rea中未分离出已知病原［1］，但在部分rea患者发病前常有肠道和泌尿系感染史，其病原菌包括鼠伤寒沙门氏菌、福氏志贺菌、小肠结肠耶尔森菌和沙眼衣原体［2］。有关这些细菌引起关节炎的原因目前较流行的学说认为，60%～80%rea基因本身可引起关节炎。cd8t淋巴细胞识别有细菌多肽或自身多肽的hla-b27可能通过改变致关节炎细菌的毒力引起关节炎发病，而未激发免疫反应［3］。故对肠道及泌尿系感染的预防值得广大医务人员重视。
　　通过对本组12例rea的分析，认为误诊的原因可能有以下几点。①本病以下肢单关节炎症为主，伴有发热，易误诊为化脓性关节炎或结核性关节炎。②虽然大多数患者有前驱感染病史，但大多数医务人员对本病缺乏认识，不能与本病联系起来详细询问而作进一步相关检查。③基层医院未开展免疫学检查，特别是hla-b27的检查。④因对本病认识不足，故基层医院不能及时行骶髂关节ct检查，易造成误诊或漏诊。
　　rea目前总结的特点有①男性＞女性，15～35岁多见；②以下肢单关节为主；③伴有或不伴有肌腱端炎或肌炎；④可有发热、眼炎、尿道炎；⑤70%hla-b27(+)，急性时相反应增高，50%骶髂关节ct有异常；⑥发病前1～2周前有前驱感染病史。部分患者可发展为强直性脊柱炎。
　　rea自然病程为1～3月，最长达1年以上。本文1例病程达2年以上(可能与停用mtx相关)。若不及时诊治会增加患者的经济负担，部分患者可发展为强直性脊柱炎，造成患者终生痛苦。因此提高对本病的认识和警惕，逐步在基层医院设立风湿病学的一系列血清学检查实属必要。

来源：中国大学生网

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