退变性胸椎管狭窄症，国内胥少汀等于1982年就有4例报道，近年来随着影像检查技术的快速发展，发现此病并非少见，但因起病隐匿，多数病例早期未能得到确诊。本文报道我院从1982～1997年收治的12例诊断及治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例中男9例，女3例。年龄43～65岁，平均49岁。病程1～11年，平均4年。全是体力劳动者。病变部位：上胸椎(T1-2～T4-5)1例，中胸椎(T5-6～T8-9)2例，下胸椎(T9-10～T12L1)4例，上中胸椎1例中，中下胸椎2例，下胸椎～腰椎3的2例。病变范围最长的涉及到7个椎间。
1.2 临床表现 (1)一侧或两侧下肢隐匿出现麻木无力、不灵活、发凉、行走困难、足底着地如踩海绵，渐渐加重。(2)胸背部隐痛、胸腹部紧束感，有时下肢胀痛。(3)呈不同程度的老年性驼背者11例。(4)后期出现不同程度大小便功能障碍6例。(5)背部有轻压痛5例，无压痛7例。(6)下肢呈痉挛性瘫痪，踝及膝反射亢进，Babinski征阳性11例；呈松弛性瘫痪的1例。(7)胸椎不同平面以下皮肤感觉障碍12例。
1.3影像学检查 (1)所有病例均摄胸椎正侧位X线平片。提示病变部位椎间隙变窄，骨质增生，小关节间隙模糊。9例骨质疏松。(2)脊髓造影：3例用碘苯脂，其余用非离子化水溶性造影剂。8例呈现不完全性阻塞，4例为完全性梗阻。阻塞的部位在椎间隙及相应的小关节平面。影柱呈搓衣板样、毛刷样或蜡笔样。(3)6例于造影后作针对性CT检查，提示小关节增生内聚，压迫脊髓。(4)6例在脊髓造影后作了MRI检查，清楚地显示脊髓受压的范围，脊髓病损的程度。
1.4 手术所见 12例均行胸椎后路全椎板及增生的小关节内侧部切除，彻底松解受压迫的脊髓及相应的神经根。术中发现椎板增生，最厚的1例达20mm；狭窄处的小关节增生肥大，上关节突向椎管内增生前倾，脊髓有受压的切迹；下胸椎的骨质坚硬，甚至如牙齿样，中上胸椎的骨质相对较松；黄韧带增厚到8～12mm，5例黄韧带有不同程度的骨化，1例增厚的黄韧带同硬脊膜融为一体，占据右后侧椎管近12，长达7个椎段。
1.5 治疗效果 本组病例术后随访6个月至12年，平均随访时间2年零2个月。疗效评定：近期恢复近于正常，具备工作能力，可以自理生活者为优，5例。术后感觉、运动，括约肌功能明显恢复为良，4例。术后症状有所改善为可，2例。术后症状加重为差1例。本组有效率为91.7%，优良率为75%。
2 讨论
2.1胸椎管狭窄症的诊断 因其发病率较之腰椎及颈椎低，有关报道〔1～5〕较迟而且较少，对其认识尚不足，早期常难以确诊。本组病例多数曾被误诊为脊髓亚急性联合病变，运动神经元疾患，肌筋膜炎等。
我们认为出现下列临床表现的患者，应考虑到胸椎管狭窄症。(1)年龄较大的特别是体力劳动者，原因不明的起病隐匿的进行性加重的下肢麻木、无力、僵硬，胸背部紧束感。(2)行动困难不同于腰椎管狭窄症的间歇性跛行。腰椎管狭窄症患者，腰椎后伸可引发症状加重。胸椎管狭窄症腰部活动对其影响不明显，多呈痉挛性步态，跟腱反射及膝反射亢进，踝阵挛，髌阵挛，病理反射阳性。或虽软瘫，但感觉障碍的平面高达腹股沟以上。(3)胸背或下肢痛比较模糊，找不到明显的压痛点。应常规摄颈胸腰椎X线片，如发现胸椎间隙变窄，小关节增生内聚，需进一步检查。脊髓造影可发现在胸椎间盘与小关节突平面有完全性或不完全性梗阻，造影剂充盈缺损呈毛刷状或鸟嘴状，多处狭窄者影柱呈搓衣板样。脑脊液蛋白定量增高有参考价值。MRI检查能清楚显示脊髓受压的部位、范围、程度，因为价格高，不宜列入常规检查，但对脊髓造影尚不能提供确切的诊断者，仍然是需要的。在梗阻部位未明确前，盲目地作CT检查常出现误诊误导，脊髓造影后在梗阻的部位作横切面的CT检查，可见到椎间盘、关节囊、关节突、黄韧带、椎板对脊髓的压迫情况。
2.2 治疗 手术彻底减压是使可逆性脊髓病损的功能得以恢复的唯一有效的方法。本组病例均采用经后路全椎板及增生的小关节突内侧部分切除。
术中应注意：(1)定位要准确，下胸椎术中触摸12肋可帮助定位，而中、上胸椎术前在相应的棘突上钉入克氏针，摄侧位片定位。(2)麻醉：采用长效局麻不仅可完成手术，且术中可询问病人的反应，安全可靠。皮肤切口可用1%奴夫卡因浸润起到速效麻醉的作用，棘旁深部组织用布匹卡因稀释液(0.75%布匹卡因15ml＋生理盐水150ml＋肾上腺素20滴)浸润，麻醉时间可维持4～5小时。(3)减压：长度要超出狭窄范围的上下各一个椎板；宽度应到两则硬膜囊的外缘。小关节突一般需切除12，必要时再潜行将上关节突前方切除一部分，使硬膜囊及神经根充分减压。(4)彻底减压后，多数可见到硬膜囊的搏动，无搏动者可能是硬膜增厚，必要时可纵形切开硬脊膜探查。(5)硬膜囊外环状增生的纤维束带应切除。(6)切除椎板时应由狭窄部位的下位椎板开始，切勿从狭窄处进入椎管。(7)下胸椎椎板通常坚硬而增厚，应先用电动或气动磨钻头磨薄，再用咬骨钳慢慢咬除，禁用骨凿，避免激烈震动。(8)如发现黄韧带同硬脊膜粘连很紧，需用刀剪将其从硬脊膜表面切除，禁止强行撕拉。(9)术中对脊髓的触摸要轻柔。(10)术中用双极电凝配合明胶海绵、骨蜡，棉片彻底止血，术后引流要确切，拔出皮片不应少于48小时。
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