临床上，未分化
结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）并不少见，患者出现以下临床表现中的一项或几项：雷诺现象、多关节炎、肌痛/肌炎、皮疹、贫血、肺间质疾病、浆膜炎及血管炎等，这些临床表现对于各个确定的
结缔组织病并无诊断上的特异性，另外
结缔组织病中常规检测的ANA或类风湿因子阳性也可在多种疾病中出现，并不具备某种特定疾病的诊断特异性。临床上将这类不符合某一特定诊断标准的弥漫性
结缔组织病称为UCTD［1］。但UCTD引起明显肝损害者罕见。现将一例UCTD导致肝损害患者的临床资料和诊治经过报告如下：
病例资料
患者女性，58岁，退休工人，因“乏力、低热、食欲减退2个月” 于2006年10月19日入院。入院前2个月始，无明显诱因乏力，食欲减退，尿量减少，面部水肿、双下肢水肿，晨起时明显，低热，体温波动于37.0 ℃～37.7 ℃，无咳嗽、咯痰，无排尿刺激症状。我院门诊化验尿常规正常，尿蛋白阴性，血BUN、Cr正常。血ALT 166 U/L，AST 155 U/L，白蛋白31.4 g/L，球蛋白40.0 g/L，TBil正常，乙肝五项阴性，抗-HCV阳性，HCV RNA阴性，结核PPD试验阴性。给予呋塞米、螺内酯利尿以及水飞蓟素胶囊保肝等治疗，患者水肿缓解，但乏力、纳差、低热等症状无明显改善，为进一步诊治入院。患者20多年前曾有“银屑病”病史，药物治疗半年后长期缓解未再复发；高血压病史20余年，服用“0号片”等降压药物，血压稳定在120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右；16年前因“急性黄疸型肝炎”在外院治疗（具体诊治不详），期间有输血史；1年前因“骨关节炎”在外院行左侧膝关节置换术；3个月前皮肤瘙痒，在皮科诊断为“慢性湿疹”，给予“尤卓尔、锌硼膏”等外用药物。无饮酒史。
入院体检：T 37.3 ℃，呼吸 16次/分，P 82次/分，血压118/79 mm Hg，面部、上肢及臀部皮肤可见红色斑疹及粗糙脱屑，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及异常，心率82次/分，心脏听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，腹水征（－），双下肢无水肿。 B超肝脏回声增强，脾脏略增大，未见腹水，心电图正常，超声心动图示少量心包积液，胸部CT示双肺轻度间质性病变。
实验室检查：血象Hb 108 g/L，WBC 9.86×109/L，嗜酸粒细胞10.1%，PLT 473×109/L。ESR 90 mm/1 h。肝功能化验：血清ALT 157 U/L，AST141 U/L，碱性磷酸酶正常，γ谷氨酰转肽酶正常，白蛋白27.1 g/L，球蛋白34.7 g/L，前白蛋白69 mg/L，TBil(－)，PT（－）。AFP（－），CEA（－）。BUN（－），Cr（－）。乙肝五项阴性，抗-HCV阳性，HCV RNA阴性，甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒等IgM抗体均阴性。γ－球蛋白36.72%，IgG 21.7 g/L，抗核抗体（ANA） 1∶320，抗平滑肌抗体（－），抗肝肾微粒体抗体（－），抗线粒体抗体（－），抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，类风湿因子（－）。甲状腺系列（－）。尿蛋白（－），尿白细胞155/uL，12小时尿WBC计数3596400，中段尿细菌培养阴性。肝穿病理检查：汇管区肝纤维化，怀疑结缔组织病所致的小血管炎。
结果
住院后，给予复方甘草酸苷注射液等保肝、左氧氟沙星抗感染及对症支持等治疗，3天后复查尿蛋白（－），尿WBC（－），停用左氧氟沙星。患者乏力、纳差等症状稍好转，仍有低热，治疗2周时复查：血Hb 100 g/L，WBC 8.43×109/L，嗜酸粒细胞10.1%，PLT 449×109/L。血ALT 128 U/L，AST 121 U/L，白蛋白22.5 g/L，球蛋白35.2 g/L，前白蛋白56 mg/L，TBil (－)。尿蛋白（－），尿WBC（－）。治疗4周时：血ALT 107 U/L，AST 117 U/L，白蛋白22.8 g/L，球蛋白40.2 g/L，前白蛋白46 mg/L，TBil (－)。
综合考虑患者为中年女性，临床表现为乏力、食欲减退、低热、皮疹，合并有间质性肺炎、心包积液等，有银屑病、“骨关节炎”膝关节置换术等病史，血清转氨酶水平升高，IgG和球蛋白水平升高，ESR增快，嗜酸粒细胞明显升高，血ANA 1∶320阳性，以及肝脏病理特点，对常规保肝治疗疗效不佳，考虑诊断为UCTD导致的肝损害。于2006年11月28日停用复方甘草酸苷注射液等药物，给予泼尼松口服治疗，开始剂量为40 mg/日，3周内逐渐减量为15 mg/日，并加强保护胃黏膜，补充钙剂预防骨质疏松等对症支持治疗，监测血压、血糖，患者未发生激素相关的不良反应。泼尼松治疗4周时复查：血Hb107 g/L，WBC 8.72×109/L，嗜酸粒细胞6.4%，PLT 356×109/L，ESR 44 mm/1 h，ALT 100 U/L，AST 86 U/L，白蛋白31.7 g/L，球蛋白31.9 g/L，前白蛋白158 mg/L，TBil(－)，乏力、纳差、低热、皮疹、皮肤瘙痒等症状明显缓解，于2006年12月27日病情好转出院，继续泼尼松15 mg/日维持治疗。
讨论
患者有输血史，抗-HCV阳性，肝功能试验异常，自然想到慢性丙型肝炎的可能。慢性丙型肝炎也可能合并自身免疫现象或自身免疫病，但多次查HCV RNA阴性，并且肝穿病理检查也不支持丙型肝炎的诊断，所以不能诊断为丙型肝炎。患者抗-HCV阳性，是既往感染HCV后已经自然恢复还是抗-HCV的假阳性反应尚不清楚。
患者为中年女性，肝功能异常以血清转氨酶升高为主，碱性磷酸酶正常，血IgG、球蛋白升高，ANA 1∶320阳性，应该考虑到自身免疫性肝炎（AIH）的可能，但患者的肝脏病理表现无界面性肝炎、玫瑰花环、浆细胞浸润等特点，界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎是诊断AIH的绝对必要条件，根据国际AIH小组制定的诊断积分系统，尚不能诊断为AIH［2］。结合患者有慢性湿疹、骨关节炎左侧膝关节置换术等病史，有低热、皮疹等临床表现，检查发现合并有间质性肺炎、心包积液，血ESR明显增快，嗜酸粒细胞明显升高，血IgG、球蛋白升高，ANA1∶320阳性，以及肝脏病理表现为结缔组织病所致的小血管炎，对常规保肝治疗疗效不佳，所以，临床诊断为UCTD导致的肝损害。
Bodolay等［3］研究了665例UCTD患者，最常见的临床表现包括雷诺现象、关节炎/关节痛、胸膜炎/心包炎、皮肤表现（光过敏、皮疹）以及中枢神经症状、周围神经病变、发热、血管炎等，少见的临床表现有肺间质炎和肌炎等。对这些患者进行随访，5年间，其中230例(34.5%)发生了确定的结缔组织病，包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、混合型结缔组织病、全身性硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎、系统性脉管炎等，并且发生这些确定的结缔组织病绝大多数是在诊断UCTD后2年内；435例(65.4%)保持其未分化的特征不变；82例(12.3%)完全缓解，随访5年期间未复发。有器官累及和出现疾病相关特征性抗体的患者更容易发展成为确定的结缔组织病。
一项对女性UCTD患者危险因素的病例对照研究［4］结果发现，植入人工关节和UCTD相关的优势比OR值为5.01（95%置信区间为1.60～15.71），诊断UCTD和进行植入术的时间间隔平均超过4年。本文中的患者于1年前曾因“骨关节炎”行左侧膝关节置换术，发生UCTD是否与此有关尚不清楚。
该病例为UCTD导致明显肝损害，经小剂量激素治疗后，临床症状和实验室检查指标均好转，近期疗效显著。继续对患者进行长期随访，观察肝损害的转归，以及该治疗是否能够防止其他确定的结缔组织病的发生。
对于结缔组织病患者肝功异常的鉴别诊断应该想到UCTD导致肝损害的可能，对于肝功能损害明显、常规保肝治疗效果不佳的患者应考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。
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相关链接：中华中医疑难研究院红斑狼疮研究所所长、北京安定门中医医院中医免疫科主任张东明研究员、协和名医张德景教授,与新疆红斑狼疮研究所的全体研究员、专家教授在国家卫生、科技部门的大力支持下，历经四十余年，吸取祖国医学之精华，运用中医辩证论治、阴阳平衡的理论，经过反复论证，不断的推敲，总结三万多例红斑狼疮患者的治疗经验，筛选出对红斑狼疮具有“攻补兼施” （既能清热凉血、解毒散瘀，又能扶正固本，益气养阴）双向作用的药物，通过现代科学提取有效成份浓缩精制而成。通过长期动物试验及国家卫生部指定在上海医科大学、北京医科大学、广州中山医科大学等数十家国家级新药临床基地实验表明，证实所用疗法疗效确切而无毒副作用，最大的特点是避免了免疫抑制剂对病人引起的不可逆转的脏器损害，在不用糖皮质激素的情况下，能有效的控制病情和消除病症。
通过中华中医疑难病研究院红斑狼疮研究所研究实践证明：红斑狼疮只是一种慢性疾病，并不是不治之症，只要及时采取有效措施，将病情控制在正常的范围之内，患者就可以象正常人一样生活。我们在此有必要提醒患者及家属不要病急乱投医，走了冤枉路，花了冤枉钱，导致用药不当，最后病情失控，使患者雪上加霜。通过我们积极正确的治疗，有一部份患者可以基本治愈，一部份患者是可以控制的，极为严重的少部份患者也能改善症状、减轻痛苦、提高生存质量。
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