胸腔积液应该如何治疗？

胸腔积液为胸部全身疾病的一部分 病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病 恶性肿瘤和肺炎。
　　一 结核性胸膜炎
　　多数患者抗结核药物治疗效果满意 少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心 血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚 使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降 有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收 每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降 发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳 气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音 PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧 酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡 抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸 面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时 应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml 密切观察病情，注意血压，　　防止休克 一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物
　　糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应 改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症 但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重 胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素 通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d，分3次口服。待体温正常 全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐关量以至停用 停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周
　　二 脓胸
　　脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症 同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体 大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌 奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌 革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染 若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中 真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
　　急性脓胸常表现为高热 消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染 引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物 全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流 可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流 少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散
　　慢性脓胸有胸膜增厚 胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等 应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要 应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡 必要时可予少量多次输血。
　　三 恶性胸腔积液
　　恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致 是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围 鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡 故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治疗甚为棘手 效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型 及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦 提高生存质量、延长生命有重要意义。
　　全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效 纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素 顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素 硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法 有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连 胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗(CP) IL-2、干扰素β、干扰素γ 淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等，可抑制恶性肿瘤细胞 增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔 可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素 红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连 以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应 虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。