胸腔积液诊断

一 病史
　　仔细询问病史很重要 中青年患者中，结核病为其常见病因，与痰菌阳性者有密切接触史有一定诊断价值；中老年者胸腔积液 尤其是血性胸液，应警惕恶性肿瘤；既往有心脏病及心力衰竭史者多为漏出液，强心利尿剂治疗有效；有急性呼吸道感染史者 可能为肺炎引起的胸腔积液手术后或长期卧床患者活动后出现发热，胸痛的胸膜炎，可能为肺梗死所致；总之 胸腔积液可源于胸腔，腹腔疾患，也可为全身疾患的一部分 小量胸腔积液常无症状，大量胸腔积液时，心悸 气促症状明显。
　　二 体格检查
　　小量胸腔积液时 体征不明显，中等量积液时，患侧胸廓饱满 肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；积液上方肺受压，含气量减少可闻及羊鸣音 支气管肺泡气管呼吸音；大量胸腔积液时，除上述体征外，纵隔移向健侧 气管移位。
　　三 实验室检查
　　1 外观  观察胸液的色泽，混鼝度，气味和相对密度 漏出液清澈透明，无臭，无色或浅黄色 相对密度一般低于1.016。渗出液多呈草黄色，微混 相对密度常高于1.016。混浊、黏稠脓液淡化脓性胸液 臭味常由大肠杆菌或厌氧菌感染所致。血性胸液可能是胸腔穿刺抽液时组织受损伤所致，但均匀的血性胸液主要液时组织受损伤所致 但均匀的血性胸液主要见于亚性肿瘤和结核病，外伤所致的血性胸液见于恶性肿瘤和结核病，外伤所致的血性胸液抽出静止迅速凝固 胆固醇性胸液呈淡黄色或金黄色，含有很多胆固醇结晶。乳糜胸液呈白色乳状 即使离心也不能使之沉淀，此点与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液有所区别。
　　2 显微镜检查   漏出液中一般细胞总数少于1X10/L，以淋巴细胞及间皮细胞及间皮细胞为主，渗出不认中细胞总数多于1X10/L 且白细胞增多提示急性炎症。嗜酸性粒细胞增多见于气胸，结缔组织病 病毒感染，肺梗死，肺寄生虫病 淋巴瘤等，反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒细胞增多。胸液中红细胞达（5~10）X10/L时 可呈淡红色，可见于恶性肿瘤、结核病 肺梗死、外伤等所致血胸。鉴别血性胸液是因穿刺损伤或是疾病引起者 可取胸液沉渣染色，如果血液在胸腔已久，吞噬细胞含有染成粉红色血红蛋白的包涵体 真正的血胸，一般胸液中血红蛋白大于10g/L，红细胞压积高于0.10
　　3 病原学检查   漏出液中无病原体查见。渗出液离心沉淀物可做涂片染色查找细菌。脓液都应做细菌培养 包括需氧菌和厌氧菌；必要时做结核菌和真菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培养或动物接种
　　4 脱落细胞学检查    癌性胸液抽液末段标本检查癌细胞一般可达50%~60%，若连续检查3次标本，可提高至80%~90%恶性胸腔积液并非皆由胸膜转移 也可因呼吸道继以感染或淋巴管受阻，或者伴发的低蛋白血症所引起，胸液细胞染色体呈现非整倍体 假二倍体等时，提示恶性胸液。如果胸液中有大量间皮细胞 应警惕音皮细胞瘤可能。结核性胸膜炎时，间皮细胞少于1% 若间皮细胞量多，常可排除结核性积液，而见于肺梗死或结缔组织病所伴发的胸腔积液
　　5 生化学检查
　　（1）蛋白质：漏出液中蛋白含量低于30g/L 以清蛋白为主，黏蛋白试验阴性；渗出液中含蛋白较多，常大于30g/L 黏蛋白试验阳性。
　　（2）酸碱度：必力衰竭的胸液PH常>7.4;肺炎所伴胸液PH<7.2时（尤其当动脉血PH值基本正常时）提示脓胸；一些疾病如结核 类风湿性关节炎、红斑性狼疮等伴发的胸液PH<7.4。
　　（3）葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上；癌性胸液很少低于3.3mmol/L；渗出液由于细菌分解 糖连天量显著降低，类风湿性关节炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。
　　（4）类脂物：胸导管破裂产生乳糜胸 含中性脂肪，甘油三酯较多，呈混浊乳状 但胆固醇含量不高。胆固醇性胸液含胆固醇量较多。但甘油三酯正常 呈淡黄或暗褐色，含胆固醇结晶，静置沉淀 镜检为板状，斜方状或针对晶体，还可见脂肪颗粒和红细胞
　　（5）酶类：乳酸脱氢酶（LDH） 渗出液时LDH>200U/L，胸液LDH/血清LDH比值>0.6（若比值>0.3可确诊为恶性）。溶菌酶（LZM）,结核性胸液中LZM含量增高 腺苷酸脱氧酶（ADA），在结核必胸液中明显增高，敏感性100% 特异性97%。血管紧张素转换酶　（ACE），结肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高 且两者比值>1时则胸液可能为癌性。胸膜间皮细胞瘤时透明质酸酶增高。
　　（6）其他：癌胚抗原 恶性胸液尤其是腺癌时升高明显；前列腺素E渗出液时含量增高。
　　6 免疫学检查    结缔组织病时胸液中补体减少，系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。
　　四 器械检查
　　1 X线检查，少量积液（0.3~0.5L）仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液；大量积液时整个患侧阴暗 纵隔推向健侧；积液常遮盖肺内原发病灶，抽液后可发现病变。液气胸时积液有液平面；包裹性积液不随体位改变而变动 边缘光滑饱满。
　　2 .超声检查   可鉴别胸腔积液、胸膜肥厚，液气胸等 对包裹性积液可提供较准确的定位诊断。
　　3 胸腔镜检查    可以窥视胸膜病变，并可做活检，阳性率可达70~100~ 检查前先抽完胸液，注入等量空气，形成气胸 在透视下选择最佳插镜点。
　　4 CT  胸腔积液表现为胸膜腔内水样密度病变，CT值接近于0.游离积液多位肺外围紧贴胸壁叶弧形或新月状影，改变体位形态明显改变 包裹性胸腔积液CT表现为中心层面边缘一般较清，中心密度接近于水，增强扫描可有边缘强化改变
　　5 胸膜活检   对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助。若选例得当，操作准确 癌性和结核性胸液之胸膜活检阳性率一般在75%以上。结核性胸液胸膜活检可见结核结节，活检标本还应做结核菌培养
　　脓胸或有出血倾向的患者不宜做胸膜活检