本研究收集在随师门诊期间观察、既往有详细病史记载的（1997年9月～2003年5月）、已明确诊断为原发性肝癌的52例病例，分析其病史、症状与体征，辨证求“因”及其病机特点。探究致病癌毒种类、临床辨证类型，以寻求辨治规律及临证要点。
1 临床资料
1.1 病例选择 本组52例患者，其中男41例，女11例;年龄最大的84岁，最小的24岁，平均49.6岁。有乙肝史38例，肝硬化史29例，合并脾大22例，有血吸虫病史的2例，有肝癌家族史3例;确诊的原发性肝癌Ⅰ期3例、Ⅱ期21例、Ⅲ期28例;曾经进行手术切除、介入、放疗，酒精注射治疗的患者35例，单纯中医药治疗的17例。 ˇ 基金项目:江苏省中医管理局资助课题（H-023）
1.2 诊断标准 所有病例均按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中原发性肝癌的诊断规范标准 ［1］ ，经临床病史、体征、B超、CT、AFP、CEA、肝功能及部分病理（手术者）综合确诊为原发性肝癌。
1.3 病情资料 根据四诊资料，收集患者的主要症状与体征，统计各常见症状的出现率，以了解肝癌患者的主要痛苦，提供辨“因”和辨“证”的依据，结果见表1。
1.4 癌毒种类 根据我们对肝癌病因的认识，基于多因相合所产生的“癌毒”为肝癌发病关键的观点。依据患者的症状，辨肝癌癌毒因素中的气滞、血瘀、痰凝、湿浊、湿热、热毒何种为盛，是否交结，辨别结果见表2。
1.5 证型特点 根据肝癌患者的临床主要症状和体征，结合癌毒种类，及脏腑辨证的结果，确立下列常见证型的辨证要点，并统计本组患者各常见临床证型的出现率。（1）气滞瘀结:胁肋胀塞疼痛，脘腹胀闷，或有窜痛，胁下积块坚硬，凸凹不平，恶心纳差，情绪忧郁不畅，舌质淡暗、或夹有瘀斑紫点，苔薄白，脉弦。（2）肝胆湿热:胁肋痞块或有胀痛，身目发黄，纳呆，腹胀，口苦，泛恶欲吐，身热，肌肤瘙痒，或寒热往来，大便不调，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。（3）脾虚湿困:面色萎黄，形瘦，肢倦疲乏无力，口腻纳呆，腹胀，恶心便溏，头身困重，肢体浮肿，小便短少，舌淡苔厚腻或白滑，脉濡缓或虚弱。（4）热毒炽盛:高热、烦渴，神昏谵语，口干欲冷饮，或牙痛鼻衄，鼻涕红赤，手掌鱼际红赤，或吐血，衄血，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉数等。（5）气血亏虚:少气懒言，神倦乏力，面色白或萎黄不华，唇色淡白，爪甲色淡，头晕眼花，心悸多梦，手足发麻，或有头晕目眩，自汗，活动后诸症加重，舌淡，脉弱或细无力。（6）肝肾阴虚:头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，口燥咽干，胁痛，腰膝酸软，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。结果见表3。
表1 肝癌主要症状和体征一览表(略)
表2 癌毒种类一览表(略)
2 讨论
从收集的临床资料可以看出，本组52例肝癌中Ⅱ期21例、Ⅲ期28例，患者就诊时多已属于中晚期。从本组小样本的性别、发病年龄来看，肝癌从青年到老年均可发生，平均年龄为49.6岁，男性患者多于女性，比例约为4∶1。这与文献报告虽不完全相同，但有一定的相似性 ［2，3］ 。从肝癌相关因素来看，本组患者有乙肝病史38例，高达73.1%;合并肝硬化者29例，达55.8%;说明肝癌的发生与乙肝、肝硬化有一定的关系。这与文献所报告的肝癌相关因素较一致 ［4］ 。但肝癌家族史病例仅有3例，与文献报道有差异 ［5］ 。从患者就医情况看，已经或同时在西医院治疗的患者约为67.3%，说明多数患者能寻求中西医综合治疗。而部分患者亦因病达晚期，全身情况差，难以耐受西医化疗、介入治疗，或经济条件不允许等原因，仅进行中医治疗。从临床症状和体征来看，肝癌患者多表现为消化道及全身症状，最常见的是上腹肿块、肝区疼痛、脘腹胀满、神疲倦怠，这些症状的发生率高达80%以上;而较为严重的并发症如黄疸、腹水、出血、发热分别达40.1%、32.7%、23.1%、19.2%，说明肝癌发病及病程中患者症状较重。
研究肝癌癌毒种类时发现，癌毒因素中气滞、血瘀及湿热的出现率较高，分别达100%、94.2%、73.1%，是最为常见的癌毒因素。而其他因素如湿浊、痰凝及热毒亦易与上述3种因素兼夹并见。估计这与肝癌致病原因复杂，例如饮食、情志、外感、禀赋皆可致病;而在病变过程中所形成的多种病理因素，在一定条件下，可互为因果、相互转化有关。诸如病理因素中，湿浊可蕴而转化为湿热，气滞日久可成血瘀，气滞血瘀郁而化热生火成为热毒等。因此，可以说癌毒因素常胶合难解、互相兼夹、相互转化。所有在临床辨证中，就个体肝癌患者而言，将肝癌癌毒因素认定为某一种，既不可能亦不客观，应充分认识癌毒致病的复杂性。在肝癌发病及病程中，多因相合成为癌毒，可能仅有某一种或某几种表现得突出而已。临床辨“因”时，客观、动态、全面、准确地把握癌毒因素具有重要意义。
对肝癌的临床分型，目前尚无一致意见 ［6］ 。从我们对临床证型的统计结果看，肝癌患者的证型常表现为虚实夹杂。实证中，气滞血瘀证达100%，所有患者皆有不同程度的气滞血瘀。其他证型诸如肝胆湿热、脾虚湿困及热毒炽盛亦都在30%以上;虚证中以气血亏虚为多见，达78.8%;肝肾阴虚者亦达73.1%。肝癌患者的症状复杂、病情不断变化，同一个患者常常是初诊时以气滞血瘀、湿热瘀毒为主，病情发展时，或进行化疗、介入之后又转化为肝肾阴虚、气血亏虚为当务之急。在复杂性、兼夹性的问题上，临床证型与癌毒因素的辨别极为相似，故对肝癌临床证型的辨别亦需要有整体观及动态观。临床观察可以发现同一患者之“证”，常是几种证型的复合。虽然病情的错综复杂性给辨证带来一定的难度，但动态观察、审时度势、审“症”求因是原则。相对而言，辨肝癌时期、辨癌毒因素、辨正虚种类，比起一定要将患者定位于某个证型显得更为客观和有意义。癌毒种类的胶合难解及临床证型的错综兼夹转化，决定了本病多法治疗、复方处理、随“机”立法的必要性和重要性。
[中医治疗肝癌病历]
现年66岁的李建国（化名）老汉是江西省宜春市电信公司的职工。2007年2月24日，因身体不适住进了北京大学第一医院。经诊断，发现肝占位（也就是肝癌），经介入治疗后，于三月初右上腹出现间断性腹痛。随后，疼痛加重，进一步检查发现肝癌破裂出血，医院给予了补液止血的治疗。好转后CT复查，发现肿瘤进一步恶化，出现大量腹水，并引发胆囊结石。医院综合考虑各方面的因素后，便停止了对李元白的治疗。
2007年3月7日，被迫出院的李老汉听人介绍来到了北京安定门中医医院，找到了该院肿瘤科的庚万元主任。
庚主任热情接待了李建国（化名）老汉。仔细诊断后，庚主任语重心长地对李建国说，像您这种年龄和身体状况，不适合做攻击性治疗，出路在于如何与癌瘤长期地和平共处。针对李老汉精神状态，饮食、睡眠和大小便情况，庚主任断定他这种情况属于气滞血瘀、湿热蕴结，其治疗的原则应为：舒肝理气、清热利湿、活血散结。随后，庚主任为其开出了“无毒抗癌系列中草药”。并叮嘱他一定要合理饮食、适量运动，保持身心愉悦。
一个月后，李建国（化名）再次来到了北京安定门中医医院。一见面，便紧紧地握住了庚主任的双手，他激动地说：真是神了，吃了中草药，腹水消失了（2007年4月16日CT显示，与07年3月1日比较，腹水减少4/5）。我现在吃得香、睡得好，大小便通畅，体重增长了好几斤！心情舒畅、神清气爽！真是太谢谢您了。庚主任也非常高兴，鼓励李建国（化名）说：这只是治疗的开始，只要你继续坚持“无毒抗癌绿色疗法”的治疗，并配合饮食和运动，保持良好的心态，你就一定会康复的。李老汉表示，一定谨遵医嘱，战胜癌魔，重返生命的绿洲。
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